Korvaamme jäsenille sääntöjemme mukaisia etuuksia ja käsittelemme osan jäseniemme Kela-etuuksista. Seuraavassa esitellään muutamia erimerkkejä korvauksista.
Kustannukset korvataan kokonaan:
- Julkisen sairaalan perimä hoitopäivä-, poliklinikka-, sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksu
- Julkisen sairaalan B-lausunnosta perimä maksu
Osittain korvataan:
- Kustannukset korvataan 50 prosenttisesti, enintään 600 euroa vuodessa. Jäsen voi käyttää yhtä tai useampaa etuutta ja valita palveluntuottajan tai ostopaikan vapaasti.
Korvausten rajoitukset:
- Jos olet yli 14 päivää palkattomalla vapaalla muusta syystä kuin sairauden vuoksi tai lomautettuna työnseisauksen tai työn puutteen vuoksi.
- Ulkomailla aiheutuneita korvauksia korvataan vain, jos ne ovat sairausvakuutuslain mukaan korvattavia.
Heli on 35-vuotias tamperelainen varhaiskasvatuksen opettaja. Hän työskentelee päiväkodissa vastaten pienten lasten ryhmästä ja viettää vapaa-aikaansa paljon luonnossa kahden lapsensa kanssa. Heli huolestuu lisääntyvästä punkkien määrästä Pirkanmaalla, ja päättää käydä ottamassa punkkirokotteen kesän ulkoiluja varten.
Jatkuva seisominen kiireisessä työssä vaatii myös jaloilta paljon, joten Heli päättää huomioida itseään. Heli muisti kassan tarjoaman edun 50 prosentin korvauksesta hieronnoista ja jalkahoidoista. Hän päättää käydä hoitavassa ja samalla rentouttavassa jalkahoidossa Tampereella.
Punkkirokotteen ottaminen ja jalkahoidossa käynti
Laskelma
- Punkkirokote
- Kustannus 100 e
- Korvaus 50 % * 100 e = 50 e
- Jalkahoito
- Kustannus 200 e
- Korvaus 50 % * 200 e = 100 e
Korvaukset yhteensä
Punkkirokotteen korvaus 50 e + jalkahoidon korvaus 100 e = kokonaiskorvaus 150 e
Osittain korvattavia kustannuksia jäljellä 450 e käytettäväksi samana vuonna.
Ville on töissä Tampereen Vedellä asennushommissa. 53-vuotias käyttää jäsenyysetuja optikkokäynteihin ja silmälasien hankintaan. Hän pitää tärkeänä vakuutuskassa monipuolisia korvauksia ja tarvitseekin seuraavaksi hammaskiven poiston. Samalla hän ottaa kokonaisvaltaisen hampaiden puhdistuksen, sillä Villen mielestä hampaiden hoito pitää yllä koko terveyttä.
Ville uusii silmälasinsa noin kahden – kolmen vuoden välein, sillä hajataitto, ikänäkö ja likinäköisyys vaativat näkökyvyn seurantaa ja lasien muokkaamista sopimaan näkökyvyn muuttuviin vaatimuksiin.
Hammashoidossa käynti ja silmälasien ostaminen
Laskelma
- Hammashoito
- Kustannus 100 e
- Korvaus 50 % * 100 e = 50 e
- Silmälasit
- Kustannus 2000 e
- Korvaus 50 % * 2000 e = 550 e (ei 1 000 e, koska korvausten enimmäismäärä 600 e täyttyy)
Korvaukset yhteensä
Hammashoito 50 e + silmälasit 550 e (korvausten yhteenlaskettu enimmäismäärä 600 e kalenterivuodessa täyttyy) = kokonaiskorvaus 600 e
Korvaukset osittain korvattavista kustannuksista on nyt kuluvalta kalenterivuodelta käytetty.
Minna on 27-vuotias toimistotyötekijä Tampereen kaupungin hallinnolla ja aloitti työssään vasta 8 kuukautta sitten vakituisena. Vakuutuskassan kautta hän ei ole koskaan hakenut korvauksia. Yhtäkkiä Minna saa kesken työpäivää voimakkaan allergisen sairauskohtauksen ja hänet kiidätetään ambulanssilla sairaalaan. Häntä pidetään sairaalan osastolla tarkkailussa ja osastolla niin pitkään, kunnes oireet helpottavat. Minna huojentuu, kun saa kuulla allergian liittyneen kollegan synttärikakussa olevaan kaneliin, eikä mihinkään erikoisempaan. Minna kun on yliherkkä mausteille. Esihenkilö muistuttaa Minnaa hakemaan korvauksia kassasta ja Minna laittaa hakemuksen menemään.
Äkillinen sairaalakäynti ja hoito osastolla
Laskelma
Sairaanhoito sairaalan osastolla
- Kustannus 1 000 e
- Korvaus 100 % eli 1 000 e
Korvaukset yhteensä = kokonaiskorvaus 1 000 e. Näissä korvauksissa ei ole vuotuista kattorajaa.
Pirkko on toiminut lähes 30 vuotta siistijänä Pirkanmaan Voimialla. Hän tuntee hyvin kassan toiminnan ja kokee sen erityisen tärkeäksi työsuhde-eduksi. 62-vuotias Pirkko käyttää useimmiten korvauksia jalkahoidosta ja hieronnasta, mikä on tärkeää kuormittavassa työssään.
Nyt Pirkko tarvitsee kuitenkin hampaiden puhdistusta ja valitsee työpaikkaa lähellä olevan palveluntarjoajan. Myös silmälasit on pakko uusia, sillä entisillä ei enää näe kunnolla. Pirkko muistelee, että moniteholinssit ovat melko kalliita. Yhtäkkiä Pirkko joutuu rajujen vatsakipujen vuoksi sairaalaan. Voimakkaat kivut pakottavat Pirkon jäämään tutkimuksiin ja sairaalaan moneksi yöksi, mistä kertyy kustannuksia. Onneksi kassa on turvana, Pirkko miettii.
Hammashoito, silmälasit ja hoito sairaalassa
Laskelma
- Hammashoito
- Kustannus 100 e
- Korvaus 50 % * 100 e = 50 e
- Silmälasit
- Kustannus 2000 e
- Korvaus 50 % * 2000 e = 550 e (korvausten enimmäismäärä 600 e täyttyy)
- Sairaanhoito sairaalan osastolla
- Kustannus 1 000 e
- Korvaus 100 % eli 1 000 e
Korvaukset yhteensä
Hammashoito 50 e + silmälasit 550 e + sairaalahoito 1 000 e = kokonaiskorvaus 1 600 e
Sähköasentaja Matti on ollut töissä Tampereen Sähköverkolla jo yli 20 vuotta ja vuosiansiot ovat 37 000 euroa. 48-vuotias Matti tekee fyysistä työtä ulkona ja sisällä ympäri vuoden. Hän on aiemminkin käyttänyt vakuutuskassan palveluita ja hakenut korvauksia lähes vuosittain. Matti on aiemmin saanut korvauksia fysioterapiasta ja lääkärin määräämistä tukisiteistä liikuntaelinvaivoihin, joita hänen työssään välillä syntyy.
Nyt Matilla kolottaa hammas. Tarkkana miehenä hän vertailee hammaslääkäriasemien hintoja ja valitsee kotipaikkakunnaltaan edullisimman, jossa hoidattaa hampaansa kuntoon. Matilla on myös ikänäköä ja kaukonäköä, joka haittaa hänen näkemistään sekä työssä että vapaa-ajalla. Siksi Matti tilaakin optikolta uudet, paremmin päivittäiseen käyttöön sopivat lasit
Käynti hierojalla ja hammaslääkärikäynti
Laskelma
- Hieroja
- Kustannus 350 e
- Korvaus 50 % eli 175 e
- Hammaslääkäri
- Kustannus 400 e
- Korvaus 50 % eli 200 e
Korvauksen yhteensä
Hieroja 175 e + hammaslääkäri 200 e = kokonaiskorvaus 375 e. Jäsenmaksua hän maksoi 185 e (37 000 e vuosiansiot)
Jani on liikunnallinen johtaja, joka työskentelee Tampereen kaupungilla. 42-vuotiaan Janin vuosiansiot ovat 60 000 euroa. Hän käyttää vakuutuskassaa aktiivisesti työkykynsä ylläpitämiseksi. Jani arvostaa erityisesti hyvinvointipalveluiden kattavuutta. Jani viettää päivät sisällä näyttöpäätteen ääressä ja ne aiheuttavat selkävaivoja ja vaatii tarkkaa näköä.
Nyt Jani tarvitsee hierojan palveluita, ja hän ostaakin sarjakortin hierojalle muutaman kuukauden hierontahoitoja varten. Janin pitää myös käydä hammaslääkärissä vaativassa hampaan poistoleikkauksessa. Samaan aikaan Jani hankkii myös lukulasit itselleen ensimmäistä kertaa optikolta.
Liikunnalliselle Janille sattuu vapaa-ajan harrastuksessaan vakava reisivamma, joka vaatii äkillistä sairaanhoitoa TAYSissä. Hän joutuu olemaan sairaalan vuodeosastolla hoidettavana viikon. Vamma on sen verran kivulias, että hän hakeutuu myös sairasloman aikana jälkihoitoon sairaalan poliklinikalle kolme kertaa tarkistuttamaan ja hoidattamaan haavaansa. Lisäksi Janille määrätään sarjahoitona 10 kerran kuntoutus, jonka hän saa julkiselta puolelta lähimmästä terveyskeskuksesta.
Käynti hierojalla, silmälasit ja yllättävä sairaalahoito sekä sen jälkihoidot
Laskelma
- Silmälasit
- Kustannus 500 e
- Korvaus 50 % eli 250 e
- Hammaslääkäri
- Kustannus 700 e
- Korvaus 50 % eli 350 e
(Vapaavalinnaiset lisäetuuskorvauksien osuudet on käytetty kalenterivuodelta kokonaan)
- Viikon sairaanhoito sairaalan osastolla
- Kustannus 382,80 e (54,60 e/vrk)
- Korvaus 100 % eli 382, 80 e
- Jälkihoito sairaalan poliklinikalla 3 kertaa
- Kustannus 138 e (46 e/käynti)
- Korvaus 100 % eli 138 e
- Julkisen puolen sarjahoito 10 kertaa
- Kustannus 128,80 e (12,80 e/kerta)
- Korvaus 100 % eli 128,80 e
Korvaukset yhteensä
Silmälasit 250 e + hammaslääkäri 350 e + sairaanhoito 382,80 e + jälkihoito 138 e +sarjahoito 128,80 e = kokonaiskorvaus 1249,60 e. Jäsenmaksua hän maksoi 300 e (60 000 e vuosiansiot)